Sinu hambakliinik OÜ

Patsiendi andmed:

Andmete taotleja (täita juhul, kui avaldust ei esita patsient ise):

Ees- ja perekonnanimi: _____________________________
Isikukood: ______________________________________
Telefoninumber: _________________________________
E-posti aadress: _________________________________
Patsiendi esindamise alus: ________________________ (volikiri / eestkostja / lapsevanem)

Soovitud dokument:
☐ Ravikaart
☐ Röntgenülesvõtted
☐ Raviarve
☐ Foto(d)
☐ Muu: ________________________________________

Soovin dokumendid kätte saada:

☐ Isiklikult kliinikus
☐ Krüpteeritult e-posti teel (kasutatakse ID-tuvastust)
☐ Volitatud esindajale (volikiri lisatud)
☐ Seaduslikule esindajale

Avalduse esitaja allkiri: _____________________
Kuupäev: _____________________