Sinu hambakliinik OÜ

Kaebuste esitamise vorm


Patsiendi nimi: ______________________________________
Diagnoos / raviteenus: ________________________________

Kaebuse esitaja nimi: _________________________________
Kaebuse esitaja aadress: ______________________________
Telefon: ___________________________________________
E-post: ____________________________________________

Kaebuse esitamise kuupäev: ___________________________



Kaebuse sisu (kirjeldus):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………


Kasutusele võetud meetmed (täidab kliinik):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………