Sinu Hambakliinik OÜ

Kaebuste esitamise vorm

Patsiendi nimi ja isikukood: ______________________________________
Raviteenuse osutamise kuupäev ja arsti nimi: _________________

Kaebuse esitaja nimi: _________________________________
Telefon: ___________________________________________
E-post: ____________________________________________

Kaebuse esitamise kuupäev: ___________________________

Kaebuse sisu (kirjeldus):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Kasutusele võetud meetmed (täidab kliinik):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………